La evaluación neuropsicológica

Mucho se viene hablando en la actualidad de la neuropsicología, siendo cada vez mayor el ruido entorno a esta especialización. Es por eso que Nuria Romero la neuropsicóloga en Málaga titular del equipo de Consulta 21 centrará el artículo de hoy en la evaluación neuropsicóloga: qué es, cuáles son sus objetivos, las etapas de dicha evaluación, o los diferentes métodos y técnicas más usados en esta parte del proceso que relaciona conducta y cerebro.

Qué es la evaluación neuropsicológica

La evaluación neuropsicológica es un proceso que se realiza con la finalidad de conocer el estado cognitivo, afectivo y conductual de una persona. A través de la exploración de las capacidades superiores, permite analizar el funcionamiento y la actividad de los procesos cognitivos. Para ello se utilizan distintos instrumentos entre los que se encuentran entrevistas, escalas o cuestionarios.

La evaluación neuropsicológica comprende la exploración de las funciones y capacidades cognitivas como son atención, memoria, agnosias, lenguaje, praxias o funciones ejecutivas, entre otras. También examina el nivel de autonomía de la persona y la valoración de cambios conductuales, de personalidad o afectivos si procede.

Se realiza en sujetos que han sufrido algún daño neurológico, así como en aquellas personas que padecen un trastorno o patología psiquiatría o alguna otra enfermedad que repercute a las funciones cognitivas.

En población infantil, la evaluación neuropsicológica se utiliza ante problemas de conducta, problemas del aprendizaje, problemas del lenguaje o, en problemas del neurodesarrollo como TDAH o autismo.

La evaluación neuropsicológica normalmente es realizada por un psicólogo especializado en neuropsicología.

Consideraciones previas a la evaluación neuropsicológica

Existen una serie de variables mediadoras provenientes tanto del paciente como de la propia evaluación neuropsicológica y que son necesarias tener en cuenta a la hora de realizar la exploración con el fin de hacer una buena interpretación de los hallazgos obtenidos.

• La edad del paciente es importante ya que determinará en cierto grado el nivel de recuperación (los adultos tienen menor plasticidad cerebral que los niños)
• Al pasar los test, hay que tener en cuenta el nivel educativo de la persona que los realiza ya que podemos interpretar su puntuación como patológica sin tener verdaderamente un déficit cognitivo.
• Para obtener un rendimiento óptimo en el desempeño de las pruebas es necesario que la persona que las realiza esté motivada ya que, la predisposición que el paciente muestre determina los resultados.
• Siguiendo a Lezak et al., (2004) el momento óptimo para la evaluación neuropsicológica dependerá de la naturaleza de la lesión. Por ejemplo, las enfermedades degenerativas deben ser evaluadas de forma temprana, inmediatamente tras la sospecha mientras que los traumatismos craneoencefálicos deben ser explorados una vez superada la fase aguda.

El proceso de evaluación

La evaluación neuropsicológica es un proceso que no se limita a la aplicación de test objetivos o baterías de pruebas. El evaluador debe tener en cuenta también otros aspectos cualitativos hallados a través del razonamiento clínico y de la observación durante el proceso de evaluación.

La observación permite al clínico identificar conductas que pueden ser objeto de atención para hacer un buen juicio (agresividad, infantilismo, desinhibición…). Conocer el grado y modo de participación y, la motivación de la persona durante el proceso de la exploración arroja datos importantes para el diagnóstico.

Una valoración basada exclusivamente en datos psicométricos podría producir un sesgo en los resultados. Por lo tanto, existen unos requisitos necesarios a la hora de hacer una valoración neuropsicológica.

1. En la evaluación neuropsicológica debe existir una integración de los aspectos cuantitativos (resultados y puntuaciones en las pruebas) y los cualitativos (proceso de ejecución y conducta), para una correcta interpretación de los datos resultantes.
2. En el momento de la evaluación, se deben tener en cuenta otros factores que pueden influir tanto en la realización como en los resultados de las pruebas. Entre estos factores se encuentran variables demográficas (edad, nivel cultural, lateralidad, lengua materna), estado de salud de la persona, anomalías o déficits sensoriales y/o motores, motivación, trastornos psicológicos como depresión o ansiedad… etc.
3. El uso de instrumentos estandarizados y con buenas características psicométricas es importante a la hora de realizar una correcta evaluación neuropsicológica ya que, permite realizar una correcta detección y comparación con otros individuos de características demográficas similares, así como establecer el rango de normalidad o patología en el resultado del proceso estudiado.
4. A la hora de establecer un diagnóstico, es necesario integrar los datos de la evaluación neuropsicológica con los de la historia clínica, la evaluación neurológica, la evaluación psiquiátrica y, con los datos cualitativos observados para poder diseñar un programa de intervención correcto que se ajuste a las necesidades de la persona.

La importancia de la valoración de las actividades de la vida diaria (AVD)

Cada día está más afianzada la idea de concebir al paciente como una entidad global y no solo evaluar e intervenir sobre la lesión. Es necesario extender la evaluación e intervención a la funcionalidad del paciente, definiéndose esta como la capacidad de la persona para realizar actividades de la vida diaria de forma eficiente, exitosa e independiente (aseo, alimentación, movilidad, manejo de dinero, medicación, tareas domésticas, empleo, aficiones, relaciones sociales, ocio…). Tras una lesión o déficit probablemente es necesario reformular los roles de la persona ya que con alta probabilidad se han visto alterados.

Como he nombrado anteriormente, uno de los objetivos de la evaluación neuropsicológica es conocer en qué forma los déficits cognitivos, conductuales y emocionales intervienen en la capacidad funcional del paciente. Martinez y Tirapu (2019) refieren que la exploración de las dificultades que puede presentar el paciente a la hora de realizar actividades diarias es importante ya que:

• La perturbación de la funcionalidad puede sugerir la presencia de una enfermedad (neurológica o del avance de la edad, por ejemplo)
• La pérdida de funcionalidad y de autonomía en las actividades de la vida diaria provocan cierto grado de dependencia y puede generar malestar y tener efectos en el estado de ánimo.
• Conocer los déficits en la funcionalidad ayuda a programar y planificar una intervención personalizada y ecológica basada en la consecución de objetivos funcionales concretos enfocados con la vida real del paciente.
• Ayuda a dar pautas concretas tanto a pacientes como a familiares y cuidadores para manejar los problemas del día a día, así como para prevenirlos.
• Trabajar con los déficits en la funcionalidad permite dotar al paciente de una mayor autonomía e independencia y por lo tanto de una mayor motivación y calidad de vida.

Objetivos de la evaluación neuropsicológica

Desde una perspectiva amplia, la evaluación neuropsicológica tiene la intención de identificar aquellas consecuencias cognitivas, emocionales y conductuales de una anomalía cerebral y explorar, como interfieren estas en la capacidad funcional de la persona para el desempeño de su vida cotidiana.  De forma más detallada, los objetivos específicos de la valoración neuropsicológica son:

• Identificar, describir y cuantificar los procesos cognitivos, emocionales y conductuales que se encuentran alterados e intactos en la persona con algún tipo de disfunción cerebral.
• Ayudar a la detección precoz de las alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales que se encuentran comprometidas en trastornos del neurodesarrollo y en enfermedades neurodegenerativas.
• Realizar un perfil neuropsicológico que permita realizar un diagnóstico diferencial y conocer la etiología del deterioro cognitivo, en colaboración con otros especialistas (cuando es posible).
• Establecer una línea base que ayude a valorar mediante un seguimiento la evolución del estado de la persona y así también poder examinar la eficacia de las intervenciones y el pronóstico.
• Diseñar un programa de rehabilitación neuropsicológica y establecer los objetivos de forma que estos sean individualizados y ajustados a las necesidades de la persona.
• Valorar el impacto de los déficits (cognitivos, emocionales y conductuales) en los aspectos personales, sociales, familiares y laborales de la persona y su trascendencia en la calidad de vida y capacidad funcional.
• Verificar las hipótesis con contrastación científica de la relación entre cerebro y conducta.
• Llevar a cabo el programa de intervención y planificación.

Etapas de la evaluación neuropsicológica

La exploración neuropsicológica tiene distintas etapas entre las que se encuentran según J. Peña-Casanova (2005), las siguientes

Exploraciones básicas: Se llevan a cabo a través de test de screening o de cribado que permiten detectar anomalías cognitivas a través de un rastreo rápido y orientan sobre la necesidad de realizar una evaluación posterior más amplia.

Exploraciones amplias: Con el objetivo de realizar un perfil cognitivo que determine las funciones afectas y preservadas se hace una valoración neuropsicológica amplia con baterías (distintas pruebas neuropsicológicas) estandarizadas que permiten evaluar las principales funciones cognitivas.

Exploraciones específicas: Se realizan a través de baterías neuropsicológicas más específicas (conjunto de pruebas) que se escogen según la problemática del paciente (enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple…) o. cuando se pretende evaluar unas funciones concretas.

Exploraciones idiográficas: Son exploraciones más extensas y concretas que tienen el objetivo de planificar y diseñar una evaluación en un caso concreto.

Métodos y técnicas para la evaluación neuropsicológica

Tradicionalmente han existido dos formas diferentes de abordar el proceso de valoración neuropsicólogica. Se diferencian principalmente en la manera de seleccionar y usar los instrumentos de medida:

• Por un lado, el procedimiento de contrastación de hipótesis, es caracterizado por realizar una elección de pruebas neuropsicológicas en base a las características del paciente (naturaleza de la sesión y limitaciones).
• Por otro lado, se encuentra el procedimiento de análisis de patrones, que se caracteriza por una exploración más sistematizando, realizando una elección de pruebas o test fijos en todos los pacientes.

Si bien parece no haber superioridad de una condición sobre otra y que ambas presentan ventajas e inconvenientes, actualmente se aboga por propuestas más flexibles que optimicen el proceso de evaluación neuropsicológica.

Elección de instrumentos para la evaluación neuropsicológica

Es necesario elegir los instrumentos de forma adecuada ya que es una decisión crucial para determinar un diagnóstico diferencial y planificar la intervención o rehabilitación. El profesional debe elegir las pruebas teniendo en cuenta las circunstancias. De forma general, la elección de pruebas para una evaluación neuropsicológica debe estar guiada por los siguientes criterios:

• Poder ser aplicadas de forma flexible y sencilla.
• Aportar una minuciosa exploración de los procesos cognitivos.
• Ser sensibles ante los cambios evolutivos en el curso de la lesión o patología.
• La sospecha diagnóstica.
• El estado del paciente.

Criterios para la selección de instrumentos de evaluación

Lezak (2012) propuso los siguientes criterios para realizar la selección de los test que integran la evaluación neuropsicológica:

• El objetivo de la evaluación determinará la elección del test.
• El test seleccionado debe tener fiabilidad y validez probada.
• Si el objetivo es detectar se deben usar test sensibles y cuando el objetivo sea conocer la naturaleza del problema se elegirán test específicos.
• Son aconsejables los test de formas paralelas para evitar el efecto aprendizaje cuando se precisan distintas medidas durante la evaluación y el seguimiento.
• Se debe tener en cuenta el tiempo de administración y el precio de la prueba.
• En el caso de no usar test estandarizados, el evaluador debe tener conocimientos suficientes sobre la interpretación, normas estadísticas y de la fiabilidad de este.

Pruebas para la evaluación neuropsicológica

Realizar un protocolo de evaluación unificado que tenga la capacidad de evaluar a todos los pacientes no es una tarea fácil. La evaluación y la elección de procedimientos y test depende de muchas características y factores y, el proceso de evaluación es diferente y único para cada persona. La elección de los instrumentos se basa en factores como: localización y tipo de lesión, objetivos, características del paciente, tiempo y de la familiaridad del profesional con distintas pruebas, entre otros.

Test de evaluación neuropsicológica

En la siguiente tabla están presentes instrumentos que tradicionalmente se utilizan en la evaluación neuropsicológica, recogidos por Martinez- Nogueras y Tirapu- Ústarroz, (2019).

Bibliografía relacionada

• Lezak, M. D. (2012). Neuropsychological assessment (5th ed). Oxford; New York: Oxford University Press.
• Peña-Casanova J. Programa integrado de exploración neuropsicológica. Test Barcelona. Manual Barcelona. Masson, 2005
• Martínez-Nogueras A, Tirapu-Ustárroz, J. (2019). Evaluación neuropsicológica.
• Rizzo M, Eslinger PJ. Principles and practice of behabioral neurology and neuropsychology. Saunders company. Elsevier, 2004.
• Spreen O, Strauss E. Compendium of neuropsychological test. Administration, norms, and commentary. Oxford University Press, 1998.